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[關(guān)鍵詞] 胰島素強(qiáng)化治療;2型糖尿病;臨床療效;安全性
[中圖分類號(hào)] R977.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721(2013)03(b)-0082-02
對(duì)于血糖控制不佳的2型糖尿病患者不能僅通過(guò)飲食調(diào)節(jié)或口服降壓藥進(jìn)行治療,應(yīng)及時(shí)給予胰島素治療,以有效控制患者血糖水平[1]。本研究選取2010年3月~2011年2月本院收治的2型糖尿病患者,比較兩種胰島素強(qiáng)化治療方案的臨床效果及用藥安全性,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年3月~2011年2月本院門診和住院部收治的2型糖尿病患者84例,其中,男性47例,女性37例,年齡38~71歲。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組各42例,其中對(duì)照組男性23例,女性19例,平均年齡(47.56±3.98)歲,平均病程(4.86±1.23)年,空腹血糖(FPG)平均值為(9.12±1.87) mmol/L,餐后2 h血糖(2hPG)平均值為(12.86±2.85) mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)平均為(9.56±2.59)%;觀察組男性24例,女性18例,平均年齡(48.21±3.67)歲,平均病程(4.53±1.18)年,F(xiàn)PG平均值為(9.87±1.53) mmol/L,2hPG平均值為(12.53±2.64) mmol/L,HbA1c平均為(9.88±2.18)%。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比較性。
1.2 臨床診斷
所有患者均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且患者口服降糖藥物3個(gè)月以上血糖控制不佳,排除:嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者;心肺功能異?;颊撸蛔陨砻庖呦到y(tǒng)疾病或全身性疾病患者;妊娠或哺乳期患者等。
1.3 治療方法
對(duì)照組患者于三餐前30 min皮下注射諾和靈R(短效人胰島素),晚上臨睡前注射諾和靈N(中效人胰島素),起始劑量均為0.4~0.6 U/(kg·d);觀察組患者均于三餐前15 min皮下注射諾和銳30(預(yù)混胰島素類似物),起始劑量為0.4~0.6 U/(kg·d),根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)分配注射比例。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,各組指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,進(jìn)行t檢驗(yàn);而計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)值P < 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組治療后血糖水平、達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素用量比較
觀察組治療后FPG、2hPG和HbA1c均明顯降低,與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05),但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);兩組達(dá)標(biāo)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);觀察組胰島素用量明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。具體結(jié)果見表1。
2.2 兩組患者低血糖發(fā)生情況比較
觀察組低血糖發(fā)生率為4.76%(2例),而對(duì)照組低血糖發(fā)生率為19.05%(8例),觀察組明顯低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。
3 討論
糖尿病是臨床上較為常見的疾病之一,是以高血糖為主要特征的代謝性疾病,其中2型糖尿病占90%以上,具有較高的發(fā)病率,易造成組織、器官等的功能損傷,引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,影響患者的身體健康[3-4]。2型糖尿病發(fā)病原因主要為胰島素抵抗和B細(xì)胞功能障礙,目前臨床主要采取降低患者血糖水平以減少和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。對(duì)于口服降糖藥物血糖控制不佳的2型糖尿病患者,應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素治療,使患者血糖維持在正常水平,以減少血糖波動(dòng)過(guò)大,延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[7]。
諾和銳30是一種預(yù)混胰島素類似物,可模擬生理性胰島素的分泌,抑制肝糖元生成,有效降低患者餐后血糖漂移,延緩血糖波動(dòng)導(dǎo)致的大血管并發(fā)癥,且患者低血糖發(fā)生率低[8]。本研究選取本院收治的2型糖尿病患者,采取諾和銳30治療,則患者治療后FPG、2hPG和HbA1c均明顯降低,且胰島素用量明顯減少,可更好地控制患者餐后血糖水平,對(duì)血糖控制不佳患者實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化治療,且低血糖發(fā)生率低,患者依從性好,值得臨床推廣和應(yīng)用。
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指導(dǎo)思想
實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度,將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù),對(duì)多種因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題,進(jìn)行專門調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。
建立有效的質(zhì)量管理體系
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì):醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和科主任組成,為常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)。職責(zé):①醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé):教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。掌握醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)政策、法規(guī),全面協(xié)調(diào)解決院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中的各種問(wèn)題。全面或?qū)n}的進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)分析,提出對(duì)今后工作的指導(dǎo)意見。②醫(yī)療質(zhì)量控制科職責(zé):醫(yī)療質(zhì)量控制科接受主管院長(zhǎng)和院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考評(píng)、評(píng)價(jià)和全程監(jiān)控職能,督促各種制度和規(guī)程的執(zhí)行。定期檢查,采取有效措施,嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療質(zhì)量情況和處理決定。③科室質(zhì)控小組職責(zé):科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者??剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下,在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行質(zhì)量管理工作,執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的統(tǒng)一質(zhì)管標(biāo)準(zhǔn),落實(shí)規(guī)章制度,定期進(jìn)行考核、評(píng)比、上報(bào)。
對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求:①門診醫(yī)師:嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。②病房住院醫(yī)師:患者入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重患者應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。③病房主治醫(yī)師:及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。④病房主任(副主任)醫(yī)師:組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理
我院制定了一系列醫(yī)療規(guī)章制度和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。在基礎(chǔ)質(zhì)量方面的制度和標(biāo)準(zhǔn)是注重培養(yǎng)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)診療行為;在環(huán)節(jié)質(zhì)量方面的制度和標(biāo)準(zhǔn)是加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對(duì)象的自我監(jiān)控和監(jiān)督管理;在終末質(zhì)量方面的制度和標(biāo)準(zhǔn)是查找醫(yī)療缺陷,加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息反饋。建立了《病歷書寫制度》、《疑難病歷討論制度》、《病歷質(zhì)量控制制度》、《醫(yī)療安全管理制度》和《質(zhì)量控制考核細(xì)則》等規(guī)章制度和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。
針對(duì)各科室和各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作實(shí)際,嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、值班、查房、會(huì)診、交接班、急危重患者搶救、圍手術(shù)期患者管理、死亡病歷討論等制度,并將各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行量化,制定質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。由于制度完善、標(biāo)準(zhǔn)明確,使醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的制度來(lái)規(guī)范和約束,使醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督、檢查有依據(jù),衡量?jī)?yōu)劣有尺度,確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作的順利實(shí)施。
加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理
我院主要采取科室自我約束和院級(jí)宏觀監(jiān)控兩種質(zhì)量控制辦法。①科室自我約束:抓好科室逐級(jí)控制。建立了主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科主任三級(jí)質(zhì)量管理模式,即所有患者的診療都實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制,明確各類患者、各關(guān)鍵環(huán)節(jié)三級(jí)查房、診療職責(zé)和實(shí)施期限,并通過(guò)病歷記錄體現(xiàn)落實(shí)情況;醫(yī)技科室實(shí)行重要輔助檢查結(jié)果逐級(jí)審查制度,從而形成以個(gè)體管理為主,逐級(jí)把關(guān),相互控制的質(zhì)量責(zé)任制,即時(shí)控制醫(yī)療缺陷。實(shí)行單病種質(zhì)量管理與控制方案。采取自我控制。主要是嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),切實(shí)做到質(zhì)量自我檢查、自主管理。②院級(jí)宏觀監(jiān)控、考核:注重加強(qiáng)人才培訓(xùn)和考核,提高人員素質(zhì)。對(duì)新分配、調(diào)入或進(jìn)修人員實(shí)行上崗前培訓(xùn),考試合格方可上崗。每年對(duì)各級(jí)醫(yī)師臨床技能進(jìn)行綜合考核,住院醫(yī)師重點(diǎn)加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練,考核病歷書寫、體格檢查、臨床基礎(chǔ)理論和基本操作等;主治醫(yī)師以上人員突出抓好“三新”教育,即新技術(shù)、新理論、新進(jìn)展,考核急救技術(shù)、??萍夹g(shù)、疑難病歷分析等。積極開展技術(shù)比武,采取送出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)的辦法進(jìn)行人才培訓(xùn),邀請(qǐng)專家來(lái)院講學(xué),指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù),適時(shí)組織合理檢查、合理用藥、醫(yī)療文書書寫、院內(nèi)感染監(jiān)控及各類技術(shù)操作等專題講座和考核,提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。
加強(qiáng)科間交叉質(zhì)量控制:臨床科室重點(diǎn)是抓好現(xiàn)住院病歷審查。每月組織臨床科室主任及副主任醫(yī)師對(duì)現(xiàn)住院病歷進(jìn)行交叉抽查和重點(diǎn)科室集中審查,評(píng)定病歷等級(jí);醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量按照《質(zhì)量成本控制考核細(xì)則》進(jìn)行綜合考評(píng),重點(diǎn)考評(píng)診斷符合率和報(bào)告發(fā)送時(shí)限,以及門診部、急診科、手術(shù)室等診療重點(diǎn)環(huán)節(jié)科室的醫(yī)護(hù)規(guī)章制度落實(shí)情況;檢驗(yàn)科和感染控制科每月對(duì)院內(nèi)感染情況進(jìn)行分析;臨床藥理科每月對(duì)臨床合理用藥情況進(jìn)行檢查,對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
抓好終末病歷的審查:重點(diǎn)是審查病歷的內(nèi)在質(zhì)量,包括診斷、鑒別診斷是否正確,檢查是否及時(shí)、合理、正確,治療是否正確、有效、徹底,醫(yī)護(hù)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)是否落實(shí)等,著重查找醫(yī)療缺陷。問(wèn)題突出的病歷由專家書面寫出存在的問(wèn)題,發(fā)回原科室,限期組織討論,查找問(wèn)題,制定整改措施。
開展疑難病例討論:由醫(yī)務(wù)科選定討論病例,全院醫(yī)護(hù)人員參加討論,最后由專家結(jié)合病例進(jìn)行講評(píng)和相關(guān)業(yè)務(wù)理論知識(shí)講座。
定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量狀況分析:每月對(duì)各科室平均住院日、治愈率、搶救成功率、診斷符合率、甲級(jí)病案率等主要質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,作為評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。
加大質(zhì)量評(píng)估和獎(jiǎng)懲力度
關(guān)鍵詞:醫(yī)療質(zhì)量管理 質(zhì)量三元論 JCI
提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平是醫(yī)院管理核心的內(nèi)容之一,對(duì)比其他行業(yè)或組織,醫(yī)院質(zhì)量管理因?yàn)樯婕吧踩@得獨(dú)具個(gè)性。作為國(guó)際醫(yī)院管理金標(biāo)準(zhǔn)的JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),專門用一個(gè)章節(jié)對(duì)醫(yī)院管理中質(zhì)量改進(jìn)和患者安全方面提出了多項(xiàng)要求。然而,絕大多數(shù)通過(guò)和準(zhǔn)備通過(guò)JCI認(rèn)證的醫(yī)院在理解這一章內(nèi)容上面有一定的困難,主要原因是大多數(shù)醫(yī)院管理者缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量管理專業(yè)知識(shí),無(wú)法從質(zhì)量管理學(xué)的角度正確理解其內(nèi)涵。
“質(zhì)量三元論”是公認(rèn)的現(xiàn)代質(zhì)量管理的領(lǐng)軍人物約瑟夫?M?朱蘭博士提出的觀點(diǎn)。通過(guò)使用“質(zhì)量三元論”對(duì)JCI質(zhì)量改進(jìn)與患者安全各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)及衡量要素進(jìn)行分析,可以正確理解JCI質(zhì)量管理的內(nèi)涵,指導(dǎo)醫(yī)院做好質(zhì)量管理工作。
一、質(zhì)量策劃
質(zhì)量策劃,質(zhì)量管理的一部分,致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運(yùn)行過(guò)程和相關(guān)資源以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)。 JCI標(biāo)準(zhǔn)中領(lǐng)導(dǎo)與計(jì)劃,臨床和管理流程設(shè)計(jì)兩大部分內(nèi)容是質(zhì)量計(jì)劃的重點(diǎn),前者是質(zhì)量管理體系策劃,后者是有關(guān)過(guò)程的策劃。
質(zhì)量管理體系策劃強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)的作用及全員的參與。JCI對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的定義是與當(dāng)前專業(yè)知識(shí)相一致的醫(yī)療服務(wù),滿足個(gè)人或群體提高健康可能性要求的程度。從JCI對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的定義可以看出JCI提倡的是全面的醫(yī)療質(zhì)量管理,范圍涉及到醫(yī)院的每個(gè)員工甚至是外包服務(wù)人員?,F(xiàn)在很多醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置已經(jīng)從最初的醫(yī)療質(zhì)量控制科發(fā)展到成立綜合質(zhì)量管理科甚至品管中心,都是這種理念指導(dǎo)下的職能轉(zhuǎn)變。標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)要求醫(yī)院的所有者和醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者切實(shí)重視和參與質(zhì)量管理,就是要求提供必要的技術(shù)和資源支持,給參與質(zhì)量管理的員工提供正式的培訓(xùn)。
臨床和管理流程設(shè)計(jì)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)過(guò)程,包括管理流程和診療常規(guī)、臨床路徑。這部分的關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)和改進(jìn)服務(wù)過(guò)程時(shí)的依據(jù)要充分,減少治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn),尤其是那些與關(guān)鍵決策相關(guān)的環(huán)節(jié)。這些流程設(shè)計(jì)或更改的目的要用數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證其是否達(dá)到了最初的目的。特別是臨床路徑,更要有國(guó)際指南或是全國(guó)性的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)做依據(jù),對(duì)其改進(jìn)后的治療效果有數(shù)據(jù)驗(yàn)證。
二、質(zhì)量控制
質(zhì)量控制,質(zhì)量管理的一部分,致力于滿足質(zhì)量要求。是一個(gè)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量結(jié)果,判定是否達(dá)到了預(yù)期要求,對(duì)質(zhì)量問(wèn)題采取措施進(jìn)行補(bǔ)償并防止在發(fā)生的過(guò)程。
JCI監(jiān)測(cè)選擇與數(shù)據(jù)收集、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的確認(rèn)和分析兩部分屬于質(zhì)量控制范疇。涵蓋臨床領(lǐng)域、管理領(lǐng)域、六大安全目標(biāo)及不良事件監(jiān)控,同時(shí)要求數(shù)據(jù)的驗(yàn)證和對(duì)比,使用統(tǒng)計(jì)工具和技術(shù)進(jìn)行分析采取糾偏措施。
JCI要求的監(jiān)控領(lǐng)域與整個(gè)JCI標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng),如評(píng)估領(lǐng)域、實(shí)驗(yàn)室和影像服務(wù)領(lǐng)域監(jiān)測(cè)對(duì)應(yīng)患者評(píng)估章節(jié)。要求質(zhì)量管理者從整個(gè)領(lǐng)域中選取一些關(guān)鍵點(diǎn),定義為具體的監(jiān)測(cè)指標(biāo),以數(shù)據(jù)形式反映目前質(zhì)量控制的情況好壞以及趨勢(shì)。同時(shí),對(duì)一些不良事件、警訊事件和接近失誤進(jìn)行監(jiān)控與分析,了解臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的不合格,使用FMEA和RCA等質(zhì)量工具分析原因進(jìn)行糾偏,使之回到最初設(shè)計(jì)的管控水平。
為了保證數(shù)據(jù)的真實(shí)與準(zhǔn)確,JCI要求對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)數(shù)據(jù)要求不同的人員使用同樣的調(diào)查方案對(duì)同一組樣本得出的調(diào)查結(jié)論偏差不能超過(guò)90%,驗(yàn)證過(guò)程本身可以作為調(diào)查方案的改進(jìn)依據(jù)。另外,JCI要求分析數(shù)據(jù)要使用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及技術(shù),避免主觀的判斷,對(duì)得出的數(shù)據(jù)進(jìn)行自身對(duì)比、同行對(duì)比、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比及理想實(shí)踐進(jìn)行對(duì)比,以了解自己的目前的質(zhì)量控制水平。
三、質(zhì)量改進(jìn)
質(zhì)量改進(jìn),又稱為質(zhì)量策劃,是質(zhì)量管理的一部分,致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力。質(zhì)量改進(jìn)指的是通過(guò)采取各種有效措施,提高產(chǎn)品、過(guò)程或體系滿足質(zhì)量要求的能力,使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新的水平、新的高度。
質(zhì)量改進(jìn)與質(zhì)量控制的區(qū)別是質(zhì)量控制是消除偶發(fā)性問(wèn)題,使質(zhì)量保持在規(guī)定水平,即質(zhì)量維持;質(zhì)量改進(jìn)是消除系統(tǒng)性問(wèn)題,是現(xiàn)有的質(zhì)量水平在受控的基礎(chǔ)上得以提高,達(dá)到一個(gè)新的水平。質(zhì)量控制的重點(diǎn)是防止差錯(cuò)和問(wèn)題發(fā)生,充分發(fā)揮現(xiàn)有的能力;而質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)是提高質(zhì)量保證能力。
JCI要求不能滿足在現(xiàn)有的質(zhì)量控制水平,要求通過(guò)系統(tǒng)的質(zhì)量改進(jìn)達(dá)到一個(gè)新的質(zhì)量控制水平。它的達(dá)到和保持改進(jìn)部分就是質(zhì)量改進(jìn)的具體要求,這種改進(jìn)要在醫(yī)院層面重點(diǎn)監(jiān)控的領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行,同時(shí)要求建立一個(gè)持續(xù)性的項(xiàng)目,發(fā)現(xiàn)并減少患者和員工的意外傷害。在JCI標(biāo)準(zhǔn)的另外一個(gè)章節(jié)―治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理章節(jié)中要求科室有自己科室重點(diǎn)的質(zhì)量控制項(xiàng)目,并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。院科兩級(jí)共同開展質(zhì)量控制與改進(jìn)活動(dòng),這種活動(dòng)常見的方式有品管圈、六西格瑪?shù)取?/p>
總之,JCI質(zhì)量改進(jìn)與患者安全標(biāo)準(zhǔn)遵循“質(zhì)量三元論”的質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程,強(qiáng)調(diào)全面質(zhì)量管理的完整性,同時(shí)根據(jù)自身情況抓住關(guān)鍵控制環(huán)節(jié),集中優(yōu)勢(shì)資源在關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng),不斷提高醫(yī)院的質(zhì)量管理能力。
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【關(guān)鍵詞】病案;環(huán)節(jié)質(zhì)量
病案質(zhì)量與病案的利用直接相關(guān)聯(lián),完整的病案管理可以為醫(yī)院的臨床、管理、科研、教學(xué)等方面做出很大貢獻(xiàn),因此病案質(zhì)量應(yīng)受到醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員更多的關(guān)注[1]。如何加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,提高病案管理水平,發(fā)揮病案信息為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理與提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù),是病案管理者永恒的課題。我院通過(guò)加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,有效地提高了病案管理水平。
1重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制
1.1增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí),提高對(duì)病案質(zhì)量的認(rèn)知目前病案資料作為解決醫(yī)療糾紛的有力證據(jù),因此規(guī)范的書寫病案,提高病案質(zhì)量,這不僅僅是對(duì)患者負(fù)責(zé),同時(shí)也是對(duì)自身負(fù)責(zé),詳細(xì)清楚的病案記錄能使醫(yī)務(wù)人員避免處于被動(dòng)狀態(tài);由于病案質(zhì)量控制的難度較大,因此需要護(hù)士長(zhǎng)以及科主任直接參與其中,強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的重要性,規(guī)范病案書寫,為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立良好的榜樣。只有真實(shí)完善的病案資料,才具有應(yīng)用價(jià)值[2]。
1.2定期組織開展學(xué)習(xí)病案的書寫規(guī)范我院的做法是提倡個(gè)人自學(xué)、科室組織學(xué)習(xí)、醫(yī)院舉辦專題講座、聘請(qǐng)專家授課等方式,對(duì)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員,特別是年輕住院醫(yī)師、新招聘人員、調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等,組織他們學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》以及醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全核心制度,只有這樣,才能強(qiáng)化其專業(yè)水平意識(shí),提高病案管理水平。通過(guò)學(xué)習(xí),首先,規(guī)范病案首頁(yè)填寫,病案首頁(yè)是病案的精髓,是病案信息最集中、最核心、最重要的部分,也是醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理的原始資料。其次,醫(yī)院還規(guī)范了病歷的書寫內(nèi)容以及格式,使醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)臨床資料。杜絕在病案上書寫“診斷明確,無(wú)需鑒別”、“同意診斷、治療”等沒(méi)有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。
1.3制定嚴(yán)格的病案審簽制度首先,嚴(yán)格審查病案書寫者執(zhí)業(yè)資格,未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員(新招聘人員、新調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等)不得單獨(dú)從事診療活動(dòng),不得書寫入院記錄和首次病程記錄等;其次,規(guī)范各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé),經(jīng)管醫(yī)師作為病案記錄的關(guān)鍵人物,應(yīng)對(duì)病案的真實(shí)性、完整性、客觀性、規(guī)范性承擔(dān)主要責(zé)任;主治醫(yī)師要有提高病案質(zhì)量的意識(shí)和責(zé)任心,并負(fù)責(zé)審閱以及修正由經(jīng)管醫(yī)師所書寫的病情記錄,從而決定患者的治療方案,并記錄某些重要的病情,要對(duì)病情記錄的正確性承擔(dān)主要責(zé)任;主任醫(yī)師則負(fù)責(zé)診斷和鑒別各種疑難病例,審核危重、搶救病人的病情記錄,同時(shí)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師病案規(guī)范書寫。實(shí)施上級(jí)醫(yī)師帶病歷進(jìn)行查房的制度,上級(jí)醫(yī)師應(yīng)一邊審閱病歷一邊查房,對(duì)患者病情進(jìn)行綜合性評(píng)估,制定詳細(xì)的診療方案,發(fā)現(xiàn)不足應(yīng)及時(shí)告之經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行修改。
1.4履行告之義務(wù),填寫知情同意書患者在臨床治療過(guò)程中,如患者的特殊體質(zhì)、病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用昂貴、需做手術(shù)等情況下有義務(wù)告之患者和家屬,并詳細(xì)填寫知情同意書,明確患者與醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)與責(zé)任,保證雙方的權(quán)益[3]。加強(qiáng)醫(yī)患溝通與技巧,全面提高病案管理水平。
2貫徹落實(shí)檢查制度
2.1加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的監(jiān)管力度定期組織相關(guān)的病案管理人員對(duì)各醫(yī)務(wù)人員的病案管理水平進(jìn)行抽查并通報(bào),檢查醫(yī)務(wù)人員的病案書寫的規(guī)范性、完整性以及真實(shí)性等。通過(guò)對(duì)病案質(zhì)量的檢查,可以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量的重視度,從而有效地提高病案管理水平,保證醫(yī)療水平,同時(shí)也能促進(jìn)管理人員之間的經(jīng)驗(yàn)交流[4-5]。通過(guò)貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病案書寫規(guī)范,提高責(zé)任心以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),認(rèn)真對(duì)待,保證病案書寫的質(zhì)量以及真實(shí)可靠性,從而保證患者的安全。
2.2加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的檢查力度院醫(yī)療質(zhì)量控制小組應(yīng)定期突擊性檢查各科室病案書寫的規(guī)范、質(zhì)量以及真實(shí)性等,將該科室的病案書寫情況及時(shí)反映給科主任,并參照《住院病案質(zhì)量評(píng)審表》對(duì)各科室的病案書寫進(jìn)行評(píng)分,檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行全院通報(bào)并納入科室考核評(píng)分。
2.3加強(qiáng)對(duì)病案終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[6]明確質(zhì)控重點(diǎn),病案室設(shè)立醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案終末質(zhì)量的及時(shí)性、規(guī)范性以及完整性等方面進(jìn)行檢查評(píng)估。如需修改病案,應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明修改理由、時(shí)間以及內(nèi)容等,保證病案的真實(shí)性。建立健全病案接收、歸檔、保存、借閱、復(fù)印等規(guī)章制度,對(duì)接收、歸檔的及時(shí)性進(jìn)行督導(dǎo);對(duì)病案歸檔后的形式審查、整理、編碼、錄人、上架、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)進(jìn)行控制和管理;對(duì)病案資料的完整性再把關(guān),嚴(yán)防遺漏、缺項(xiàng)等,保證病案完整回收、及時(shí)歸檔;重視病案的保存及管理,確??茖W(xué)分類、完整規(guī)范、管理有序、保存科學(xué);特殊病案單獨(dú)登記并統(tǒng)計(jì),進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。
2.4制定缺陷反饋制度每一個(gè)質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)按照《住院病案質(zhì)量評(píng)審表》對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,并對(duì)本組所檢查的病案書寫結(jié)果及時(shí)反映給科室,及時(shí)更正問(wèn)題以及錯(cuò)誤,建立健全病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度,不定期舉行優(yōu)秀病案評(píng)比活動(dòng),對(duì)優(yōu)秀病案進(jìn)行展示、獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)重大缺陷病案予以曝光;同時(shí)將個(gè)人以及科室的考評(píng)與獎(jiǎng)金掛鉤,堅(jiān)持賞罰兌現(xiàn),從而達(dá)到提高病案管理水平的目的,保證醫(yī)療的水平和安全,體現(xiàn)病案質(zhì)控結(jié)果。
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,公眾法律意識(shí)的不斷提高,因此往往存在著許多的醫(yī)療糾紛,從而迫使每一個(gè)醫(yī)務(wù)護(hù)理人員,必須堅(jiān)持以人為本,質(zhì)量第一的原則,用客觀、及時(shí)、真實(shí)的病案書寫以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,有效地提高病案管理水平,營(yíng)造出一個(gè)更和諧的醫(yī)療環(huán)境[7]。
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關(guān)鍵詞: 醫(yī)療器械 質(zhì)量控制 手術(shù)室
Abstract:In order to investigate the risk management and quality control of the hospital operating room medical device, this paper proposes the establishment of a monitoring system monitoring the entire process of operating room medical device life cycle to achieve the standard management and safe use of medical devices in hospital operating room.
Key word: Medical Devices Quality control The operating room
無(wú)數(shù)經(jīng)驗(yàn)證明,醫(yī)院對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和質(zhì)量控制是十分必要的。手術(shù)室作為醫(yī)院的核心組成部門,在醫(yī)院職能中承擔(dān)了艱巨的任務(wù)。手術(shù)室是醫(yī)院對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)診斷、治療和緊急危重病人搶救的場(chǎng)所,是直接對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療的重要部門。手術(shù)室中所使用的醫(yī)療器械絕大部分都是直接作用于患者身體之上,對(duì)患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)很高。手術(shù)的質(zhì)量與安全直接決定患者的康復(fù)甚至性命的存亡。手術(shù)醫(yī)療器械越來(lái)越高科技化、復(fù)雜化,并且在手術(shù)過(guò)程中起到關(guān)鍵性的作用。確保手術(shù)室醫(yī)療器械的應(yīng)用質(zhì)量安全,是安全、成功、高質(zhì)量完成手術(shù)的基本保證。
近年來(lái),我國(guó)醫(yī)院手術(shù)室在規(guī)模、技術(shù)能力、裝備條件和管理水平等方面都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。尤其是許多大醫(yī)院在醫(yī)療儀器設(shè)備方面的配置已非常的先進(jìn)和完善。但我們同時(shí)也認(rèn)看到,目前國(guó)內(nèi)對(duì)于臨床環(huán)境下醫(yī)療器械的使用安全管理還缺乏足夠的重視,大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)只重醫(yī)療儀器設(shè)備數(shù)量不重質(zhì)量,缺乏對(duì)臨床使用醫(yī)療儀器設(shè)備的安全和質(zhì)量監(jiān)管。為此,本文以探討醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)療器械進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量控制為目的,提出建立一套手術(shù)室醫(yī)療器械生命周期全過(guò)程的監(jiān)控體系,以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)療器械的規(guī)范管理與安全使用。
一、管理體系
2010年1月18日衛(wèi)生部正式 的《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”)提到醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)范制定醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度,建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系。建立手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量安全管理體系并使之有效運(yùn)行是手術(shù)室醫(yī)療器械臨床質(zhì)量安全管理的首要任務(wù)。管理體系制定一系列管理措施對(duì)手術(shù)室醫(yī)療器械臨床使用安全因素采取有效的方法進(jìn)行控制,以提高手術(shù)室醫(yī)療器械的臨床使用安全。
(一)管理體系的構(gòu)成
1.管理目標(biāo)
管理體系的目標(biāo)是確保手術(shù)室醫(yī)療器械在手術(shù)室中可以安全和有效地運(yùn)行和維護(hù),保證手術(shù)質(zhì)量,以提高醫(yī)院綜合效益。
2.管理結(jié)構(gòu)
設(shè)立三級(jí)醫(yī)療器械安全管理體系:醫(yī)療器械使用安全管理委員會(huì)――質(zhì)控技術(shù)中心――臨床使用科室。
醫(yī)療器械使用安全管理委員會(huì),主任委員由院領(lǐng)導(dǎo)組成,成員由來(lái)自醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程等相關(guān)人員組成。其職責(zé)是總體指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械安全管理,制定安全管理的規(guī)章制度,并對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全管理進(jìn)行監(jiān)督與審核。
質(zhì)控技術(shù)中心主要由臨床醫(yī)學(xué)工程人員、技術(shù)員、本專業(yè)研究生組成。負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量控制的具體實(shí)施,和對(duì)具體方法與方案的研究與改進(jìn)。制定工作計(jì)劃、作業(yè)流程、技術(shù)規(guī)范、技術(shù)培訓(xùn)和具體實(shí)施技術(shù)方案。
臨床科室―手術(shù)室,由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé),規(guī)范手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)士對(duì)醫(yī)療器械的操作、使用和簡(jiǎn)單的維護(hù)。
3.規(guī)章制度
建立涵蓋醫(yī)療器械需求、計(jì)劃、采購(gòu)、評(píng)估、安裝、驗(yàn)收、培訓(xùn)、使用、維護(hù)、維修、計(jì)量、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的全過(guò)程的管理制度,它的核心是安全,以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全的全程控制。
4.技術(shù)規(guī)范
技術(shù)規(guī)范是在手術(shù)室醫(yī)療器械的采購(gòu)論證、安裝驗(yàn)收、操作使用、維護(hù)保養(yǎng)、檢測(cè)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)中的有關(guān)具體指標(biāo)、參數(shù)、性能描述和程序要求,它以科學(xué)、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的綜合成果為基礎(chǔ)。
(二)管理體系的運(yùn)行模式
安全管理體系的運(yùn)行需要借助過(guò)程管理方法,一個(gè)被廣泛采用的方法是PDCA循環(huán),PDCA是計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)的簡(jiǎn)稱。PDCA循環(huán)式美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出,適用質(zhì)量管理的各個(gè)領(lǐng)域,是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序。
通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分析手段,首先分析醫(yī)療器械臨床使用各個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素及其危害,針對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)研究措施,制定PM\檢查\培訓(xùn)等對(duì)策和計(jì)劃;按照預(yù)定的計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行;通過(guò)檢查監(jiān)督、內(nèi)部審核和管理評(píng)審等要素,檢查執(zhí)行的效果,分析評(píng)估結(jié)果,重新調(diào)整改進(jìn)措施,以達(dá)到新的安全管理目標(biāo)。這樣周而復(fù)始,不斷循環(huán),持續(xù)改進(jìn)。
(三)管理體系的監(jiān)控與審核
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)安全管理體系的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督,建立定期檢查和監(jiān)督制度;通過(guò)實(shí)施內(nèi)部審核和管理評(píng)審,以保證方針目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和安全管理體系的有效運(yùn)行。
內(nèi)部審核:檢查、確認(rèn)體系各要素的實(shí)施過(guò)程是否按計(jì)劃有效實(shí)現(xiàn),是對(duì)體系運(yùn)行是否達(dá)到了規(guī)定目標(biāo)所做的系統(tǒng)地、獨(dú)立地檢查和評(píng)價(jià),根本目的在于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并致力于改進(jìn)。
管理評(píng)審:是對(duì)體系的現(xiàn)狀是否有效地適應(yīng)安全管理體系目標(biāo)的要求,以及體系環(huán)境變化后確定的新目標(biāo)是否適宜等所做的綜合性評(píng)價(jià)。內(nèi)部審核和管理評(píng)審都是安全管理體系的監(jiān)督要素,與檢查監(jiān)督構(gòu)成了體系的三級(jí)監(jiān)控。
二、手術(shù)室醫(yī)療器械質(zhì)量控制
質(zhì)量控制是為達(dá)到醫(yī)療器械臨床使用安全的要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)。它的對(duì)象是過(guò)程,即從需求、計(jì)劃、采購(gòu)、評(píng)估、安裝、驗(yàn)收、培訓(xùn)、使用、維護(hù)、維修、計(jì)量、報(bào)廢的全生命周期過(guò)程,控制的結(jié)果應(yīng)能使被控對(duì)象達(dá)到規(guī)定的安全要求。為使監(jiān)控對(duì)象達(dá)到規(guī)定的要求,就必須采取適宜的、有效的措施,包括技術(shù)和方法(見P67 手術(shù)室醫(yī)療器械全生命周期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和質(zhì)量控制表)。
對(duì)手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備、高值耗材、環(huán)境體系的狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,以保證手術(shù)室整體硬件的安全狀態(tài)(見圖1、圖2)。
三、數(shù)字化平臺(tái)
利用計(jì)算機(jī)軟件的數(shù)字化平臺(tái)來(lái)對(duì)手術(shù)室醫(yī)療器械、手術(shù)室環(huán)境體系、手術(shù)室安排進(jìn)行全程監(jiān)控。讓手術(shù)室在手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)進(jìn)行和手術(shù)完成之后都能對(duì)手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備、高值耗材、手術(shù)室環(huán)境參數(shù)和手術(shù)信息進(jìn)行查看和監(jiān)控,實(shí)時(shí)了解手術(shù)室醫(yī)療器械信息與配置狀態(tài)、器械質(zhì)量安全狀態(tài)、維修維護(hù)歷史和使用記錄。
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