一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

一是通過(guò)各種媒體報(bào)道。我們借助基于醫(yī)療保險(xiǎn)視角的醫(yī)患關(guān)系研究吳陽(yáng)陶四海*王喆華以中文搜索為主的百度搜索引擎，對(duì)“醫(yī)患關(guān)系”進(jìn)行搜索，共搜索到1800萬(wàn)條記錄。二是通過(guò)學(xué)術(shù)研究文獻(xiàn)。我們利用中國(guó)知網(wǎng)，共檢索到篇名含有“醫(yī)患關(guān)系”或“醫(yī)療糾紛”的文獻(xiàn)11469篇，其中學(xué)術(shù)論文9526篇，新聞報(bào)道1943篇。自醫(yī)改前2007年醫(yī)患關(guān)系或醫(yī)療糾紛文獻(xiàn)1251篇以來(lái)，近年來(lái)相關(guān)研究文獻(xiàn)逐年減少，2013年相關(guān)文獻(xiàn)降低到849篇。然而，醫(yī)改以來(lái)雖然醫(yī)患關(guān)系總體上有所改善，但是一些惡性醫(yī)患沖突仍然時(shí)常發(fā)生，造成了惡劣的社會(huì)影響。特別是近年來(lái)浙江溫嶺殺醫(yī)，哈醫(yī)大附院實(shí)習(xí)醫(yī)生被殺，安醫(yī)大二附院醫(yī)護(hù)人員被殺，齊齊哈爾醫(yī)生被高中生用鐵棒打死，南京官員夫婦狂毆護(hù)士，廣東潮州辱醫(yī)事件等，都表明當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張而嚴(yán)峻。暴戾化的醫(yī)患關(guān)系，也迫使醫(yī)生在工作中不得不通過(guò)挑選患者來(lái)權(quán)衡利弊，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，而這往往又會(huì)引起患者的不滿，加重醫(yī)患矛盾。頻頻發(fā)生的醫(yī)療糾紛導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，而緊張的醫(yī)患關(guān)系又促進(jìn)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響

盡管我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，取得了重大進(jìn)展，但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)、國(guó)有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶籍制度管理的松動(dòng)等，現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的一些矛盾和問(wèn)題，也逐漸暴露出來(lái)。我國(guó)醫(yī)患矛盾產(chǎn)生激化的根源，與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善是分不開(kāi)的。具體表現(xiàn)在：

1．補(bǔ)償機(jī)制不盡合理一是補(bǔ)償比例低。雖然近年來(lái)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的報(bào)銷比例逐年提高，但由于醫(yī)療費(fèi)用上漲，個(gè)人支付費(fèi)用的絕對(duì)數(shù)還是在增加，群眾對(duì)看病貴的問(wèn)題反應(yīng)比較強(qiáng)烈。比如，兒童急性粒細(xì)胞性白血病，可通過(guò)骨髓移植治愈，但其總花費(fèi)高達(dá)五十多萬(wàn)，普通城市工薪家庭和廣大農(nóng)村家庭一般無(wú)力承擔(dān)[2]。雖然我國(guó)目前開(kāi)始實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，但是由于處于試點(diǎn)階段，難以覆蓋到全部人群。二是補(bǔ)償限制過(guò)多。對(duì)于異地就醫(yī)來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)申請(qǐng)以及報(bào)銷程序繁瑣。高昂的個(gè)人衛(wèi)生支出和繁瑣的報(bào)銷程序，增加了患者的不滿，而醫(yī)生受制于醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)保規(guī)定，在處理相關(guān)程序時(shí)，加大了醫(yī)患沖突風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

2．醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式不改善目前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采用的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，在這種支付方式下，醫(yī)生往往誘導(dǎo)患者多做檢查，造成醫(yī)療費(fèi)用快速增漲，為了控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，保持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓芏嗟胤竭M(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式改革。但在改革支付方式的過(guò)程中發(fā)生因推諉病人而造成醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)象。河北保定市采取“總額預(yù)付制”，出現(xiàn)醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標(biāo)，醫(yī)院給科室定指標(biāo)，醫(yī)生限收職工醫(yī)保病人，“超額得醫(yī)生墊付”等情況。意在“減少醫(yī)?；鹆魇А钡恼?，卻出現(xiàn)公立醫(yī)院限收職工醫(yī)保病人，造成醫(yī)患關(guān)系對(duì)立的情況。

摘要：

最近幾年我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用漲勢(shì)迅猛，醫(yī)療保險(xiǎn)支出越來(lái)越高。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)已經(jīng)成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)社會(huì)各界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。如何有效控制醫(yī)保費(fèi)用的漲勢(shì)直接關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的成敗和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域普遍存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，論文從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生機(jī)理和表現(xiàn)形式等方面進(jìn)行深入研究，在此基礎(chǔ)上總結(jié)歸納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)下道德風(fēng)險(xiǎn)的防范和規(guī)避措施，以遏制道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延。

關(guān)鍵詞：

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);道德風(fēng)險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)下道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生以及表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)下普遍存在的問(wèn)題，從根本上來(lái)說(shuō)是市場(chǎng)失靈的一種表現(xiàn)形式。道德風(fēng)險(xiǎn)是在某種保險(xiǎn)機(jī)制下，由于人和委托人之間的信息不對(duì)稱所造成的人為追求自身利益的最大化而損害委托人利益的行為。道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生源于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的缺陷。目前我國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供方面采用的是第三方付費(fèi)的模式，這種模式下使得參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)交易過(guò)程中缺乏規(guī)避和防范道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，容易滋生雙方過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，這種模式下造成道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因包括以下幾個(gè)方面：1.信息不對(duì)稱造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與各方行為人的行為約束弱化，增大了人們追求利益最大化的“機(jī)會(huì)”?，F(xiàn)實(shí)環(huán)境下，不同行為人所掌握的信息不對(duì)稱，掌握信息多的一方往往利用信息優(yōu)勢(shì)制定更有利于自己利益的決策，從而造成對(duì)他人利益的損害；2.道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的心理基礎(chǔ)來(lái)源于人的機(jī)會(huì)主義，個(gè)人機(jī)會(huì)主義的存在使得行為人更容易產(chǎn)生投機(jī)取巧、謀求自身利益最大化的行為傾向，從而不惜采用不正當(dāng)手段追逐利益最大化。雖然從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，這些做法是合理合法的，但從倫理道德角度來(lái)看則是不道德的行為；3.社會(huì)保險(xiǎn)制度本身所存在的漏洞也為道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供了機(jī)會(huì)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷為醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)提供了現(xiàn)實(shí)的土壤。在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系下，道德風(fēng)險(xiǎn)從表現(xiàn)形式上來(lái)分主要包括需求方道德風(fēng)險(xiǎn)、供給方道德風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)患合謀道德風(fēng)險(xiǎn)三種具體形式。其中，需求方道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度消費(fèi)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，如患者消費(fèi)更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)、藥品等醫(yī)療資源；供給方道德風(fēng)險(xiǎn)則主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的誘導(dǎo)需求行為，致使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，如為患者開(kāi)大處方、開(kāi)高價(jià)藥品、做不必要的檢查等等。除此以外，由于缺乏有效的監(jiān)管，還會(huì)存在醫(yī)患合謀騙保詐保的現(xiàn)象，如為吸引患者就醫(yī)，醫(yī)方為患者開(kāi)營(yíng)養(yǎng)方、串通騙保等問(wèn)題。

編者按：本論文主要從個(gè)人賬戶的基本知識(shí)；個(gè)人賬戶推行中存在的問(wèn)題；個(gè)人賬戶的出路等進(jìn)行講述，包括了設(shè)計(jì)違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則、主管部門(mén)監(jiān)督不力、個(gè)人賬戶管理成本高，收益小、個(gè)人賬戶的約束功能沒(méi)有實(shí)現(xiàn)、個(gè)人賬戶的積累功能沒(méi)有得到體現(xiàn)、引入互濟(jì)功能、推廣健康保險(xiǎn)、建立激勵(lì)型個(gè)人賬戶等，具體資料請(qǐng)見(jiàn)：

摘要：違規(guī)濫用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象在全國(guó)已不是個(gè)別現(xiàn)象了。醫(yī)?？▎?wèn)題的出現(xiàn)，其實(shí)反映的是醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人賬戶的問(wèn)題。從三個(gè)方面對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行論述：第一部分介紹醫(yī)保個(gè)人賬戶的基本知識(shí)；第二部分結(jié)合濫用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象談?wù)搨€(gè)人賬戶在運(yùn)行中存在的問(wèn)題；第三部分論述個(gè)人賬戶的出路。

關(guān)鍵詞：個(gè)人賬戶；醫(yī)療保險(xiǎn)；激勵(lì)型賬戶

1個(gè)人賬戶的基本知識(shí)

(1)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)的初衷。我國(guó)實(shí)行個(gè)人醫(yī)療賬戶的目的是通過(guò)對(duì)勞動(dòng)者在職期間的強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄達(dá)到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。展開(kāi)來(lái)講，建立個(gè)人賬戶主要出于兩個(gè)目的：一是明確個(gè)人在醫(yī)療保障中的責(zé)任。即個(gè)人要為自己的賬戶繳一部分費(fèi)用，個(gè)人賬戶用于支付門(mén)診或小病費(fèi)用，用完賬戶里的錢(qián)后由個(gè)人自付；二是通過(guò)明確個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，促使個(gè)人主動(dòng)約束不合理的醫(yī)療消費(fèi)。從功能上講，支付現(xiàn)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用是個(gè)人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。

(2)個(gè)人賬戶的優(yōu)點(diǎn)。第一，個(gè)人賬戶的選擇和建立對(duì)平穩(wěn)地解決公費(fèi)勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經(jīng)濟(jì)改革特別是國(guó)企改革給職工帶來(lái)的震動(dòng)。第二，個(gè)人賬戶的建立彌補(bǔ)了共濟(jì)型醫(yī)療保險(xiǎn)的缺陷，使我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更有可持續(xù)性。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

論文摘要：通過(guò)文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問(wèn)題，提出了完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門(mén)投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國(guó)城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題

俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

編者按：本論文主要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問(wèn)題；街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對(duì)策思考等進(jìn)行講述，包括了社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則、構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系、建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制、強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力等，具體資料請(qǐng)見(jiàn)：

全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開(kāi)后，已有79個(gè)城市作為流動(dòng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，并計(jì)劃在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這是建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的必經(jīng)之路。國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確要求開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)醫(yī)保是社區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，能否順利進(jìn)行的重要保證。

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過(guò)程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢(shì)群體、失業(yè)或無(wú)業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場(chǎng)面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：

第一，較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會(huì)的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。