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摘要：全面預(yù)算管理是做好醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要內(nèi)容，根據(jù)國家三級公立醫(yī)院績效考核等政策要求，公立醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，但是由于醫(yī)療行業(yè)的復(fù)雜性和特殊性，全面預(yù)算管理在醫(yī)院實際運用中還面臨著許多挑戰(zhàn)。而業(yè)財融合是醫(yī)院管理的全新方向，是公立醫(yī)院適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境，提升醫(yī)院運營效率的有效途徑?；诖?，本文主要分析了目前我國公立醫(yī)院全面預(yù)算管理建設(shè)中存在的問題，從業(yè)財融合角度對優(yōu)化全面預(yù)算管理建設(shè)進行思考，就相關(guān)問題提出改進策略，以期能為公立醫(yī)院全面預(yù)算管理建設(shè)和醫(yī)院經(jīng)濟管理活動提供參考。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算；業(yè)財融合；公立醫(yī)院

一、全面預(yù)算管理與業(yè)財融合的定義

(一)全面預(yù)算管理的定義

醫(yī)院預(yù)算管理是指醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，對預(yù)算期內(nèi)的業(yè)務(wù)活動和相應(yīng)的財務(wù)結(jié)果進行全面預(yù)測和籌劃，合理配置醫(yī)院各項資源，指導(dǎo)各項醫(yī)療服務(wù)活動的改善和調(diào)整，進而推動實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的管理活動。醫(yī)院全面預(yù)算管理相較于傳統(tǒng)的預(yù)算管理是一個更具全局觀的綜合管理系統(tǒng)，要求醫(yī)院的預(yù)算理念全員參與、經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤，具有全員、全額、全程的特點，主要管理流程可分為預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考評等三個階段，是一個持續(xù)改進的過程。與傳統(tǒng)預(yù)算管理不同，全面預(yù)算管理強化了醫(yī)院各部門的溝通與協(xié)調(diào)，能充分調(diào)動各部門人員參與預(yù)算管理的主動性，并通過對預(yù)算執(zhí)行過程進行監(jiān)督和分析，對執(zhí)行結(jié)果進行評價和反饋，把醫(yī)院的所有相關(guān)問題融合于一個體系之中，使醫(yī)院的長短期目標(biāo)和年度行動計劃很好地協(xié)調(diào)，促進醫(yī)院戰(zhàn)略更好地落地。

(二)業(yè)財融合的定義

醫(yī)院業(yè)財融合是指將醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和財務(wù)管理活動進行有機結(jié)合，財務(wù)人員在掌握財務(wù)目標(biāo)、對業(yè)務(wù)活動進行事后核算的同時還需要扮演經(jīng)濟咨詢師的角色，掌握醫(yī)院整體和各部門的運營情況，對醫(yī)療業(yè)務(wù)活動進行事前預(yù)測、事中監(jiān)督、事后考核，并把數(shù)據(jù)和信息反饋給領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)部門，從而幫助醫(yī)院實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進一步深入，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等一系列醫(yī)改政策相繼出臺，如取消耗材加成、4+7城市藥品集中采購、DRGs支付方式改革等等，給公立醫(yī)院的經(jīng)營管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)，同時財務(wù)管理、全面預(yù)算管理等工作也變得更加復(fù)雜。而業(yè)財融合能將財務(wù)管理活動貫穿于醫(yī)院經(jīng)營管理的各個環(huán)節(jié)，有利于財務(wù)人員及時掌握醫(yī)改政策，提高財務(wù)會計核算的精細(xì)化程度和預(yù)算管理的可行性，為醫(yī)院決策提供更準(zhǔn)確、更完整的財務(wù)數(shù)據(jù)，使醫(yī)院更好地抵御風(fēng)險。

二、醫(yī)院在全面預(yù)算管理中存在的問題

(一)預(yù)算理念未能全員參與，預(yù)算目標(biāo)缺乏合理性

目前，雖然大部分公立醫(yī)院已經(jīng)開始逐步推進全面預(yù)算管理體系的建設(shè)，但是在實際操作過程中，業(yè)務(wù)部門參與績效管理的情況依然不理想。業(yè)務(wù)部門認(rèn)為全面預(yù)算管理是財務(wù)部門的專業(yè)性工作，相關(guān)管理職能科室不愿主動參與其中，而財務(wù)人員由于受到專業(yè)領(lǐng)域不同的限制，且不能第一時間獲取到最新的醫(yī)療相關(guān)政策和調(diào)整臨床醫(yī)療服務(wù)行為的信息，與臨床醫(yī)技科室將產(chǎn)生信息不對稱的情況，導(dǎo)致財務(wù)部門在全面預(yù)算管理工作中十分被動。在以財務(wù)部門為主導(dǎo)，與臨床醫(yī)技科室協(xié)商編制的預(yù)算目標(biāo)很難做到科學(xué)合理，容易與實際情況脫節(jié)，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行率、預(yù)算目標(biāo)對科室的指導(dǎo)性、預(yù)算考核結(jié)果的公平性等受到影響。

(二)業(yè)務(wù)范圍未能全面覆蓋，預(yù)算內(nèi)容不夠細(xì)致

目前多數(shù)公立醫(yī)院在進行預(yù)算編制時，預(yù)算控制指標(biāo)僅局限于收入和支出等項目，且依然是根據(jù)上一年度的醫(yī)療工作和資金情況，進行業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算以及財務(wù)預(yù)算等工作。僅關(guān)注日常經(jīng)營活動，對具體醫(yī)療業(yè)務(wù)關(guān)注不足。但醫(yī)療行業(yè)有其自身的特殊性，醫(yī)院整體預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)與各臨床科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)密切相關(guān)，不同的科室需要根據(jù)其?？苾?nèi)容、患者病種病情的區(qū)別來確定預(yù)算指標(biāo)體系和目標(biāo)值，例如出院人次、門診人次等服務(wù)量，與科室實際開放床位數(shù)、床位使用率、平均住院天數(shù)、醫(yī)生人數(shù)、醫(yī)生門診出診天數(shù)等等醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)相關(guān)。缺少醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)為基礎(chǔ)形成的財務(wù)預(yù)算，也只能是空中樓閣，預(yù)算的執(zhí)行率將難以保證。

(三)管理流程未能全程跟蹤，預(yù)算目標(biāo)缺乏剛性

全面預(yù)算管理涵蓋預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、考評等一系列活動，“全過程”體現(xiàn)在醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的事前、事中和事后都應(yīng)納入預(yù)算管理。而公立醫(yī)院預(yù)算管理僅停留在預(yù)算目標(biāo)編制與審批環(huán)節(jié)，不能對預(yù)算執(zhí)行情況進行有效控制，并且業(yè)務(wù)部門對預(yù)算執(zhí)行情況的績效考評結(jié)果不認(rèn)可，導(dǎo)致績效考評流于形式，預(yù)算管理松散、隨意，目標(biāo)缺乏剛性，因此未能體現(xiàn)出全面預(yù)算管理控制的優(yōu)點。

(四)內(nèi)部制度未能全部規(guī)范，預(yù)算實施無規(guī)可依

公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度的建設(shè)仍未能形成體系，全面預(yù)算管理的相關(guān)制度缺失或不健全，尤其是對編制標(biāo)準(zhǔn)、編制程序、編制方法等缺少規(guī)范性文件，或制度設(shè)計不科學(xué)，可執(zhí)性不強，導(dǎo)致全面預(yù)算管理在實施中會遇到無章可循、無規(guī)可依或有章不循的情況。由于缺乏剛性依據(jù)，預(yù)算管理過程中財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門的職責(zé)無法界定，業(yè)務(wù)部門參與預(yù)算管理不足，醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的建設(shè)進程緩慢、建設(shè)效果較差。

三、基于業(yè)財融合的全面預(yù)算管理改進策略

(一)建立業(yè)財融合的管理組織架構(gòu)，強化預(yù)算理念的全員參與

公立醫(yī)院應(yīng)建立上下聯(lián)動的全面預(yù)算組織架構(gòu)，從而強化預(yù)算的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確預(yù)算管理體系以及各預(yù)算執(zhí)行科室的職責(zé)權(quán)限，建立業(yè)財融合的工作協(xié)調(diào)機制。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理組織架構(gòu)可分為三個層級。決策機構(gòu)應(yīng)為黨委會、院長辦公會、預(yù)算管理委員會，黨委會、院長辦公會負(fù)責(zé)審批醫(yī)院的年度預(yù)算方案、決算方案，預(yù)算管理委員會負(fù)責(zé)審議醫(yī)院年度預(yù)算草案、調(diào)整草案并報黨委會、院長辦公會審批。在預(yù)算管理委員會下設(shè)預(yù)算管理委員會辦公室，定為全面預(yù)算管理的工作機構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的組織領(lǐng)導(dǎo)和日常工作，并規(guī)定由醫(yī)院總會計師或分管財會工作的副院長兼任主任，工作人員除財務(wù)人員外，還應(yīng)有醫(yī)務(wù)、護理、人事、質(zhì)控、感控、科教、醫(yī)保、藥學(xué)、門診、總務(wù)、設(shè)備等業(yè)務(wù)部門人員參加。執(zhí)行機構(gòu)包括歸口管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室等等，執(zhí)行機構(gòu)在預(yù)算管理委員會辦公室的指導(dǎo)下，組織開展本部門全面預(yù)算的編制工作，并嚴(yán)格執(zhí)行批準(zhǔn)下達的預(yù)算。為保證預(yù)算管理公開透明，醫(yī)院還應(yīng)向職代會通報預(yù)算編制、調(diào)整和執(zhí)行情況，增強職工對醫(yī)院預(yù)算編制和執(zhí)行的知情度和參與度。通過業(yè)財融合的組織架構(gòu)建設(shè)，要求醫(yī)院內(nèi)部所有部門的工作人員，上至醫(yī)院最高負(fù)責(zé)人，下至各科室負(fù)責(zé)人、各崗位員工均參與預(yù)算的編制與實施，經(jīng)過“二上二下”或“多上多下”環(huán)節(jié)將預(yù)算理念傳遞到每一位員工，建立成本效益意識。

(二)完善業(yè)財融合的預(yù)算信息系統(tǒng)，全面覆蓋醫(yī)療經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍

公立醫(yī)院要充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用，就必須堅持信息化支撐。將全面預(yù)算信息系統(tǒng)與會計核算系統(tǒng)、財務(wù)報銷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、人力資源等其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接，利用現(xiàn)代信息技術(shù)將預(yù)算管理落實到醫(yī)療經(jīng)營業(yè)務(wù)的各個環(huán)節(jié)，避免預(yù)算成為信息孤島，并根據(jù)醫(yī)學(xué)規(guī)律和行業(yè)特點，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，在系統(tǒng)中建立住院情況、科室出院病種情況、醫(yī)生出診及診療人次情況、藥品使用情況、衛(wèi)生材料使用情況等財務(wù)指標(biāo)與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合的數(shù)據(jù)分析表格，在一體化平臺中全面收集、整理和分析人、財、物等醫(yī)院管理各環(huán)節(jié)中的財務(wù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。將財務(wù)指標(biāo)與業(yè)務(wù)指標(biāo)根據(jù)關(guān)聯(lián)性進行分類，編制全面預(yù)算管理指標(biāo)手冊，細(xì)化預(yù)算管理的內(nèi)容，逐步實現(xiàn)預(yù)算管理的全面覆蓋。

(三)健全業(yè)財融合的績效考核機制，全程跟蹤全面預(yù)算管理流程

公立醫(yī)院應(yīng)重視全面預(yù)算管理的最后一個階段，對各預(yù)算執(zhí)行科室的預(yù)算完成結(jié)果進行檢查、考評，為改進預(yù)算管理提供意見和建議。一方面，要對全面預(yù)算目標(biāo)完成情況進行考核，財務(wù)人員與業(yè)務(wù)人員須定期將預(yù)算執(zhí)行情況與預(yù)算目標(biāo)進行對比，及時發(fā)現(xiàn)運營管理中存在的問題和風(fēng)險，確定差異并查明產(chǎn)生差異的原因，采取相應(yīng)措施，并據(jù)以評價業(yè)務(wù)科室的工作業(yè)績，對超額完成目標(biāo)的業(yè)務(wù)科室進行獎勵，對未達標(biāo)科室進行懲罰，激勵各預(yù)算執(zhí)行科室超額完成預(yù)算。另一方面，還要考核全面預(yù)算組織工作的情況，對預(yù)算編制是否規(guī)范準(zhǔn)確、預(yù)算分析工作是否及時、預(yù)算控制是否到位、預(yù)算調(diào)整是否按程序執(zhí)行等進行考核，評價全面預(yù)算管理各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量，以提高醫(yī)院績效管理水平。預(yù)算考核主體可為預(yù)算管理委員會或績效管理委員會，遵循預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算考核職能相分離的原則。通過建立科學(xué)合理的預(yù)算績效考評和獎懲機制，調(diào)動各層級職工參與預(yù)算控制的積極性，使預(yù)算管理全過程始終處于不斷趨于合理化、科學(xué)化的動態(tài)管理，以保證預(yù)算的嚴(yán)肅性以及整體目標(biāo)的順利完成，真正發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。

(四)加強業(yè)財融合的內(nèi)部管理制度建設(shè)，全面規(guī)范預(yù)算管理工作

公立醫(yī)院應(yīng)夯實全面預(yù)算管理的制度基礎(chǔ)，建立健全編制制度、執(zhí)行制度、調(diào)整制度、績效考核制度等，明確預(yù)算管理過程中業(yè)務(wù)科室與財務(wù)部門的職責(zé)，明確預(yù)算編制依據(jù)、編制內(nèi)容、編制程序、編制方法、控制方法、調(diào)整程序等事項，使全面預(yù)算在實施過程中有章可循、有規(guī)可依，實現(xiàn)對醫(yī)院經(jīng)濟活動的全面管理。通過業(yè)財融合的預(yù)算管理制度建設(shè)，形成符合醫(yī)療行業(yè)特點的、醫(yī)院各科室廣泛接受的、可執(zhí)行的預(yù)算控制目標(biāo)，預(yù)算執(zhí)行進度實時監(jiān)控，選擇科學(xué)的預(yù)警指標(biāo)，從而提高預(yù)算管理對業(yè)務(wù)的管控能力，促進醫(yī)院全面預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。與此同時，公立醫(yī)院還應(yīng)不斷加強財務(wù)人員對醫(yī)療行業(yè)知識的培訓(xùn)和人才培養(yǎng)，要求財務(wù)人員深入臨床一線，了解醫(yī)療工作流程和患者需求，改變“只低頭算數(shù)、不抬頭看路”的工作方式。并由財務(wù)部門牽頭成立醫(yī)院經(jīng)濟管理委員會，定期向業(yè)務(wù)部門提出問題和建議，搭建業(yè)財融合交流平臺，促進財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門的溝通，從而提高預(yù)算的合理性和科學(xué)性，推動醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

四、結(jié)語

綜上所述，隨著醫(yī)療改革的推進，公立醫(yī)院在實行全面預(yù)算管理的過程中還會遇到各種問題，這需要醫(yī)院針對面臨的問題，按照醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，運用業(yè)財融合的方式，完善預(yù)算管理組織架構(gòu)，強化預(yù)算管理的領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)人才隊伍的建設(shè)，細(xì)化預(yù)算管理指標(biāo)內(nèi)容，優(yōu)化預(yù)算監(jiān)督和績效考核，建立健全內(nèi)部管理制度，進而推動我國公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)全面預(yù)算管理。

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作者:龔穎 單位:柳州市中醫(yī)醫(yī)院