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商業(yè)健康險(xiǎn)范文第1篇

美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)，一部分是雇主為員工購(gòu)買(mǎi)，另一部分是投保人主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)。由公司雇主出資的部分，按人均計(jì)保費(fèi)約為5570美元/年，按家戶(hù)計(jì)年均保費(fèi)為15991美元。由投保人自主購(gòu)買(mǎi)的部分，按人均計(jì)保費(fèi)約為2998美元/年，按家戶(hù)計(jì)年均保費(fèi)為6448美元。商業(yè)健康險(xiǎn)匯聚的資金對(duì)推動(dòng)美國(guó)醫(yī)藥研發(fā)進(jìn)步和資助醫(yī)療設(shè)施建設(shè)發(fā)揮了重要作用。2015年6月25日，美國(guó)最高法院以6票對(duì)3票通過(guò)支持奧巴馬醫(yī)改的決議，標(biāo)志著該法案得以持續(xù)合法實(shí)施。需要注意的是，全面評(píng)估該醫(yī)改的實(shí)際效果需要長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐觀察，而我們要做的只是找到其創(chuàng)新之處，在政策設(shè)計(jì)時(shí)進(jìn)行參考：（1）擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋面，給已投保人提供反歧視保護(hù)，控制醫(yī)療費(fèi)用；（2）建立了保險(xiǎn)交換機(jī)制；（3）在聯(lián)邦及州建立了三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；（4）限制了健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)用途；（5）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品促進(jìn)醫(yī)保合作，共同壓制醫(yī)療成本，還續(xù)用了稅收激勵(lì)；（6）政府鼓勵(lì)的責(zé)任醫(yī)療組織（ACO,AccountableCareOrganization）有更強(qiáng)烈的控費(fèi)動(dòng)機(jī)來(lái)提供價(jià)格公平的醫(yī)療服務(wù)。

2對(duì)我國(guó)協(xié)調(diào)發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)

和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的啟示雖然壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)都屬于人身保險(xiǎn)，但沿用壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不足在于：風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)不同；缺乏成熟的健康相關(guān)指標(biāo)體系控制；缺乏成熟的聯(lián)合醫(yī)療產(chǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)；保單處理導(dǎo)向而不是風(fēng)險(xiǎn)控制導(dǎo)向。在健康險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，暴露的問(wèn)題更加明顯：首先，健康險(xiǎn)專(zhuān)用業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)缺位，我國(guó)健康險(xiǎn)萌芽于上世紀(jì)80年代，2000年后才逐漸有所起色，到現(xiàn)在頂多覆蓋了兩代人，即便是從歐美購(gòu)買(mǎi)的疾患資料也無(wú)法把握東亞人種就疾患索賠的有效情報(bào)。第二，壽險(xiǎn)公司推出的多是壽險(xiǎn)-健康險(xiǎn)聯(lián)合式的健康險(xiǎn)品種，重在對(duì)結(jié)果的賠付，不符合“健康管理是健康險(xiǎn)發(fā)展重點(diǎn)”的行業(yè)發(fā)展方向。比如招商信諾合資壽險(xiǎn)公司2014年近50%的收入來(lái)源于健康管理。健康管理概念被引入醫(yī)療健康管理領(lǐng)域后，會(huì)促使投保人形成對(duì)自身健康管理更高的認(rèn)識(shí)并提出更高的訴求。幫助客戶(hù)提高健康管理視域下的保健意識(shí)，使其少生病，而不是對(duì)生病后的理賠過(guò)程做出反應(yīng)，這才是健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的未來(lái)走向。第三，高賠付經(jīng)歷，嚇阻了新型產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)。第四，健康險(xiǎn)的過(guò)程控制基本為零，或是方法不正確。事前控制即核保存在的問(wèn)題：一是，根據(jù)免體檢限額（FCL,freecoverlimit）自動(dòng)接受了大量保單，但是并不清楚有多少份額適保。二是，核保人員醫(yī)學(xué)常識(shí)和審查指標(biāo)有限。事后控制存在的問(wèn)題：一是，被動(dòng)理賠。由于大部分健康險(xiǎn)，尤其是醫(yī)療險(xiǎn)，從保險(xiǎn)事故發(fā)生到確定風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度有一定期間，由于過(guò)程弱控制，具體賠付金額受被保人影響很大。二是，滯后理賠。由于結(jié)算手段繁瑣落后，在醫(yī)療險(xiǎn)上的投訴比例較大，不僅影響公司形象，而且對(duì)重復(fù)就醫(yī)也無(wú)法做出快速反應(yīng)。2010年，奧巴馬醫(yī)改法案從稅優(yōu)、財(cái)政補(bǔ)貼和懲罰等方面對(duì)雇主和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提出了新要求，堪稱(chēng)“胡蘿卜加大棒”。對(duì)雇主來(lái)說(shuō)，雇傭超過(guò)50名員工的企業(yè)必須給員工辦醫(yī)保；政府對(duì)為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的小企業(yè)減稅；雇員低于25人的企業(yè)主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)可獲得政府資助。個(gè)人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府給予醫(yī)保補(bǔ)貼。對(duì)低收入家庭，只需付出家庭收入的10％就可購(gòu)買(mǎi)到全額保險(xiǎn)。可見(jiàn)該法案對(duì)投保人相當(dāng)慷慨，這是“胡蘿卜”。對(duì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)嫌疑，生病后臨時(shí)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的，法案規(guī)定對(duì)其處罰；對(duì)于第一年沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)最基本醫(yī)療保險(xiǎn)的違規(guī)者，罰金標(biāo)準(zhǔn)上漲到每年695美元或年收入的2%，這是“大棒”。美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“雙管齊下”的啟示在于：一是我們有必要提倡一種“健康管理”的概念，重新審視商業(yè)健康險(xiǎn)的社會(huì)地位，應(yīng)把商業(yè)健康險(xiǎn)作為中國(guó)金融和醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要產(chǎn)業(yè)，完善稅優(yōu)政策，提供多層多種的保障選擇，完善全民醫(yī)保體系。二是加強(qiáng)社保和商保合作，鼓勵(lì)私營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮社會(huì)管理功能。三是加強(qiáng)“醫(yī)”“?！焙献?，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司持股私人醫(yī)院。四是建議適度“引狼”，鼓勵(lì)有實(shí)力、有擔(dān)當(dāng)?shù)馁Y本和外資健康險(xiǎn)公司參與進(jìn)來(lái)，產(chǎn)生“鯰魚(yú)效應(yīng)”。

3政策建議

3.1改變我國(guó)保險(xiǎn)的籠統(tǒng)分類(lèi)法，提高健康險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)程度。在定價(jià)基礎(chǔ)和專(zhuān)業(yè)管理上，健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)區(qū)別還是很大的，在美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)份額比財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)還大，社會(huì)走向發(fā)達(dá)的過(guò)程就是健康險(xiǎn)快速發(fā)展的過(guò)程。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)是兩回事，而我國(guó)只是籠統(tǒng)地將保險(xiǎn)分為人身保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和責(zé)任險(xiǎn)（或再加信用險(xiǎn)），這種粗獷的分類(lèi)法在將來(lái)恐怕不適應(yīng)保險(xiǎn)生產(chǎn)力發(fā)展的要求。遵循發(fā)展規(guī)律，專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，樹(shù)立專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)理念、經(jīng)營(yíng)策略，輸入專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作人才、精算體系和核保核賠體系，才能在私人領(lǐng)域更有效地與政府的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相配合，又不擠占政府資源。

3.2加強(qiáng)健康險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管和適度引入“健強(qiáng)險(xiǎn)”及懲罰措施。美國(guó)醫(yī)改方案中對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管比以往嚴(yán)厲，規(guī)定保險(xiǎn)公司不得以客戶(hù)既往病史為由拒?；蚴杖「哂谠家欢ū壤谋ＹM(fèi)。強(qiáng)制雇主投保，擁有50位以上全職員工的公司必須為雇員購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體健康險(xiǎn)，否則按每員工2000美元罰款(豁免前30個(gè)員工)。該法案最受爭(zhēng)議的是據(jù)說(shuō)有違反美國(guó)憲法嫌疑的“個(gè)人責(zé)任”條款，個(gè)人強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，否則就面臨罰款。罰款標(biāo)準(zhǔn)每年各異，如2014年家庭每個(gè)成年人95美元或者其收入1%的最大值，2015年為325美元或收入2%的最大值，2016年為695美元或收入2.5%的最大值，對(duì)未成年人的罰款標(biāo)準(zhǔn)是成人的50%，每個(gè)家庭的罰款上限是2085美元。奧巴馬醫(yī)改法案對(duì)具體操作、賞罰額度量化得非常清晰，懲罰機(jī)制提高了人們不買(mǎi)健康險(xiǎn)的成本。而我國(guó)的醫(yī)改方案比較泛化，原則性、規(guī)范性的語(yǔ)言較多，我們沒(méi)有必要像美國(guó)那樣罰得過(guò)死，但附有懲罰機(jī)制的健康強(qiáng)制保險(xiǎn)也是我國(guó)未來(lái)發(fā)展的方向。

3.3建立第三方仲裁委員會(huì)，保質(zhì)保量控制醫(yī)藥費(fèi)用。奧巴馬醫(yī)改方案中提出要建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果及發(fā)生的支出進(jìn)行審核。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型的后付制，病人在看病時(shí)首先自付全部的費(fèi)用，然后再拿著賬單找保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)，保險(xiǎn)公司實(shí)際上非常孤立，沒(méi)有參與醫(yī)療和用藥。由于病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格缺乏彈性，加上醫(yī)生串謀“藥代”、醫(yī)療器械銷(xiāo)售人推銷(xiāo)藥品、過(guò)度治療的沖動(dòng)（尤其是私立醫(yī)院），導(dǎo)致多做不必要的檢查、多開(kāi)貴而無(wú)當(dāng)?shù)乃幬锏龋沟冕t(yī)藥費(fèi)用居高。我們有必要引入一種比較顛覆式的思維，去建立一個(gè)中立的、有法律效力、但干預(yù)實(shí)際業(yè)務(wù)極少的第三方仲裁委員會(huì)。它既不會(huì)站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的謀利角度盡可能供給過(guò)多醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高，也不會(huì)站在保險(xiǎn)公司的角度力圖壓縮醫(yī)療成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出，在不造成醫(yī)療資源浪費(fèi)前提下，同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，甚至在一定程度上減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

商業(yè)健康險(xiǎn)范文第2篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng),醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度。在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下，國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源，為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國(guó)、加拿大。從理論上說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度，國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員，國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障。美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見(jiàn)，無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見(jiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，提出健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來(lái)，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開(kāi)業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶(hù)提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶(hù)健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴(lài)中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人?；緵](méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營(yíng)難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶(hù)提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來(lái)看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專(zhuān)業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營(yíng)難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、客戶(hù)服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏。專(zhuān)業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)。專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專(zhuān)業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表2)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式，而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開(kāi)發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專(zhuān)門(mén)的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保、核賠手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

商業(yè)健康險(xiǎn)范文第3篇

關(guān) 鍵 詞:商業(yè)健康保險(xiǎn);專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng);醫(yī)療保障制度;賠付率;發(fā)展空間

中圖分類(lèi)號(hào):F840-684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1006-3544（2006）04-0063-03

一､我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān),從理論上說(shuō),一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度,即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”｡但實(shí)踐表明,即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū),也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間｡

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度｡在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下,國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源,為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障,如英國(guó)､加拿大｡從理論上說(shuō),實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家,由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”,該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制｡但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高､等待期長(zhǎng)等缺陷,許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn),以提高其健康保障水平｡例如,加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度,國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn),但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右｡

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度｡在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下,通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施,保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員,國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼,如德國(guó)､日本､臺(tái)灣地區(qū)｡在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣,但往往保障水平不高,商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間｡

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度｡在這種健康保障制度安排下,政府只為特定人群(如老年人､殘疾人､低收入者､軍人)提供醫(yī)療保障,其他人群通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障｡如美國(guó),美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃､私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體｡除了老人和一些特殊群體,大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障｡美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%,商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%｡

由此可見(jiàn),無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家,還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家,商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間,其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%｡

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間,據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù),2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元,健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元｡如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%,按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算,商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元,可見(jiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮?#65377;

二､我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年,保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》,提出健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念,要求保險(xiǎn)公司建立專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織,引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展｡2004年人保健康､平安健康等五家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建,健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐｡2005年以來(lái),人保健康､平安健康､昆侖健康和瑞福德健康四家專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開(kāi)業(yè)｡

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念,即不僅提供事后補(bǔ)償,還將為客戶(hù)提供個(gè)性化的健康服務(wù),包括健康咨詢(xún)､健康維護(hù)､就診管理和診療服務(wù)等,目的在于改善客戶(hù)健康狀況,有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格,增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力｡人保健康雖然可以依賴(lài)中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì),但由于人?；緵](méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累,經(jīng)營(yíng)難度較大｡

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù),引入“管理型醫(yī)療”模式｡在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式,為客戶(hù)提供如眼科與牙科保健､老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品｡平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)､渠道優(yōu)勢(shì)､綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等,提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力｡以目前的形勢(shì)來(lái)看,平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài),實(shí)力尚未顯示｡

其他專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司,昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收,但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專(zhuān)業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn),也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”,經(jīng)營(yíng)難度很大｡

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示,我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn),部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意,有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出｡

(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng),國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)｡2002年,國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司入選《財(cái)富》500強(qiáng),這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示｡

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明,經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本,甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)｡盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好,但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好,而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱｡只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn),做好數(shù)據(jù)分析､風(fēng)險(xiǎn)控制､產(chǎn)品開(kāi)發(fā)､客戶(hù)服務(wù)､信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作,我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為｡

三､推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng),提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏｡專(zhuān)業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路,這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí),但如何進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題,各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施,不斷推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng),來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平｡

1.要建立專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)｡專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式,可以是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司,也可以是集團(tuán)下的專(zhuān)業(yè)子公司,還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列｡事實(shí)上,各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表2),沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式｡保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模､發(fā)展目標(biāo)､市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略,選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式,而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡,也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性,關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開(kāi)發(fā)､業(yè)務(wù)管理､產(chǎn)品開(kāi)發(fā)等的權(quán)限和職能,徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況｡

2.要建立專(zhuān)門(mén)的核保和核賠體系｡鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn),各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系;制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法;加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保､核賠手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具｡要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量,著手制定疾病表｡

3.建立專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)｡專(zhuān)業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái),而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要｡傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程､人機(jī)界面､系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題｡由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性､保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性,需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng),單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要｡公司可以通過(guò)自主開(kāi)發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng),建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng),特別是完善健康保險(xiǎn)的核保､核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng),滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要｡

4.完善的專(zhuān)業(yè)管理制度體系的建設(shè)｡首先,公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè);其次是要建立專(zhuān)業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);最后,還要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用｡

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系｡開(kāi)發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度;關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間｡隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟,逐步開(kāi)發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等｡有條件的公司,要積極探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)､失能收入損失保險(xiǎn)､全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)｡

參考文獻(xiàn):

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商業(yè)健康險(xiǎn)范文第4篇

關(guān)鍵詞：促進(jìn)；健康保險(xiǎn)；建議

中圖分類(lèi)號(hào)：F84

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

原標(biāo)題：論促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

收錄日期：2013年2月5日

在許多國(guó)家的保險(xiǎn)業(yè)構(gòu)成以及國(guó)民醫(yī)療保障體系構(gòu)成中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生重大調(diào)整，人們的保健意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，健康保險(xiǎn)作為這種新的消費(fèi)需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本建立，但是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度較低，通過(guò)健康保險(xiǎn)提高國(guó)民的醫(yī)療保障水平具有直接的現(xiàn)實(shí)意義；要切實(shí)推動(dòng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的良性發(fā)展，就必須把研究和發(fā)展有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，切實(shí)解決制約商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)實(shí)意義

（一）理論基礎(chǔ)。健康保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程，從以傳統(tǒng)的補(bǔ)償型健康保險(xiǎn)為主，到以有效控制醫(yī)療費(fèi)用為主，最后到以客戶(hù)為中心，提供健康信息、預(yù)防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。

我國(guó)的健康險(xiǎn)最早始于1982年，為中國(guó)人民保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，此后，隨著國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)的逐漸成熟和社會(huì)保障制度改革的不斷深化，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)始全面展開(kāi)，短短的幾年之內(nèi)，中國(guó)平安保險(xiǎn)公司、中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司和其他中外保險(xiǎn)公司已經(jīng)在最初定額給付的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

健康險(xiǎn)定義具體在不同國(guó)家、不同公司的實(shí)際情況各有差異。在我國(guó)，《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)?！敝袊?guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的《關(guān)于印發(fā)的通知》（保監(jiān)發(fā)[2000]42號(hào)）則作了如下分類(lèi)：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)?！?006年6月12日中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主席辦公會(huì)審議通過(guò)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱(chēng)健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)?！?/p>

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障優(yōu)勢(shì)及其社會(huì)職能。由于我國(guó)當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不很健全，中國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優(yōu)勢(shì)：一是有效分散風(fēng)險(xiǎn)；二是提供多樣化和個(gè)性化服務(wù)產(chǎn)品；三是合理控制費(fèi)用；四是提高管理效率；五是提供精算技術(shù)支持；六是預(yù)防疾病發(fā)生。商業(yè)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)大社會(huì)職能：一是有利于健全社會(huì)保障體系，完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制；二是有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；三是有利于滿(mǎn)足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量；四是有利于增強(qiáng)消費(fèi)信心，拉動(dòng)消費(fèi)，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）有利的發(fā)展環(huán)境。改革開(kāi)放20多年來(lái)，我國(guó)居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)了20.65倍，人均GDP增長(zhǎng)17.54倍，為居民收入增長(zhǎng)提供了巨大的推動(dòng)力，加速了人們對(duì)享受醫(yī)療保健、尋求身心健康需求的釋放。

1998年12月，國(guó)務(wù)院在認(rèn)真總結(jié)近幾年來(lái)醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，指出：“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決?！?002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)其經(jīng)營(yíng)管理、產(chǎn)品管理、銷(xiāo)售管理、精算要求和再保險(xiǎn)管理做出了明確規(guī)定。以上都為健康保險(xiǎn)的騰飛奠定了基礎(chǔ)。2012年8月，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)），將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并在此基礎(chǔ)上就開(kāi)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)從開(kāi)辦模式、資金來(lái)源、保障程度等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，目前各省、自治區(qū)、直轄市都在分頭制定各自的實(shí)施方案。

（二）中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題。雖然中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)有相當(dāng)規(guī)模的保費(fèi)收入和逐年高企的增長(zhǎng)速度不容置疑，但仍面臨以下問(wèn)題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業(yè)內(nèi)外對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)都還有待提高；三是專(zhuān)業(yè)能力缺乏，保險(xiǎn)公司架構(gòu)的不完善，專(zhuān)業(yè)性、獨(dú)立性的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式尚未形成，行業(yè)監(jiān)管的能力有限。

三、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

正是由于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在快速發(fā)展的情況下，仍存在著多個(gè)層面的不足和問(wèn)題，同時(shí)還面臨著保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)外開(kāi)放的巨大壓力，所以促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展必須求真務(wù)實(shí)，實(shí)事求是。

（一）國(guó)家對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)給予大力支持和正確引導(dǎo)。一要做好行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，樹(shù)立長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略。要明確戰(zhàn)略與社會(huì)職能和行業(yè)利益是否一致，戰(zhàn)略是否能帶來(lái)長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)效益，做出投資、收購(gòu)、合并以及經(jīng)營(yíng)方式等戰(zhàn)略選擇；二要營(yíng)造寬松的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境。給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位；在財(cái)稅政策方面給予支持，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感，引導(dǎo)公民健康意識(shí)；三要探尋以專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)為主體、多種經(jīng)營(yíng)模式并存的行業(yè)體系；進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，盡快設(shè)立專(zhuān)業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司，同時(shí)適度發(fā)展合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織。

（二）緊隨國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展潮流，借鑒國(guó)際健康保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)。一要處理好外延式發(fā)展與內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)系。注重內(nèi)涵式發(fā)展，在其承保能力允許的范圍內(nèi)，注重業(yè)務(wù)的質(zhì)量，保持保費(fèi)規(guī)模的穩(wěn)定增長(zhǎng)；二要建立與國(guó)際慣例相一致的保險(xiǎn)制度，在保險(xiǎn)合同、主要條款、產(chǎn)品定價(jià)等方面應(yīng)當(dāng)遵循國(guó)際慣例；三要建立與國(guó)際慣例相吻合的市場(chǎng)環(huán)境，做到保險(xiǎn)公司的組織形式多元化，評(píng)估機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化、市場(chǎng)化，市場(chǎng)規(guī)則透明化和公正化；四是引入國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)成熟條款，如協(xié)調(diào)給付條款、慣常合理費(fèi)用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。

（三）商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)自身實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理與運(yùn)作。首先，要實(shí)現(xiàn)服務(wù)與管理的專(zhuān)業(yè)化；必須調(diào)整內(nèi)部組織和業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新管理技術(shù)和模式，不斷提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，努力使價(jià)值鏈中的所有功能都能夠了解、服務(wù)和滿(mǎn)足顧客，每一個(gè)環(huán)節(jié)貼近市場(chǎng)。實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量管理；實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，在承保過(guò)程、服務(wù)過(guò)程、理賠過(guò)程上實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。在具體的實(shí)踐中，要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，要與醫(yī)療組織進(jìn)行信息聯(lián)網(wǎng)，分步搭建健康管理平臺(tái)。其次，行業(yè)內(nèi)部誠(chéng)信體系建設(shè)專(zhuān)業(yè)化。要完善我國(guó)健康保險(xiǎn)法律法規(guī)建設(shè)，建立剛性的誠(chéng)信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險(xiǎn)公司管理?xiàng)l例》，研究制定《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法規(guī)定》、《商業(yè)健康保險(xiǎn)管理辦法》等，為健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造良好的法律環(huán)境。再次，實(shí)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制的專(zhuān)業(yè)化。一方面保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快形成“利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制，形成利益共同體；此外，還要通過(guò)一系列硬指標(biāo)規(guī)范醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的行為，建立完善健康險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)體系和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系、技術(shù)指標(biāo)體系、風(fēng)險(xiǎn)控制體系等形成一個(gè)“硬約束”體系，從而有效控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，還必須實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)策略專(zhuān)業(yè)化以及人才資源專(zhuān)業(yè)化。一是做好產(chǎn)品效益評(píng)估、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、需求研究；二是應(yīng)該雙管齊下，有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批優(yōu)秀管理人才，建立醫(yī)療保險(xiǎn)各類(lèi)人員的專(zhuān)業(yè)評(píng)聘體系、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)體系和考核系統(tǒng)。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]張肖敏，醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論與實(shí)踐[M]，世界醫(yī)藥出版社，1999

[2]蔡仁華，中國(guó)醫(yī)療保障制度改革實(shí)用全書(shū)[M]，中國(guó)人事出版社，1998

[3]陳風(fēng)志，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)用手冊(cè)[M]，地震出版社，1999

商業(yè)健康險(xiǎn)范文第5篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專(zhuān)家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

一、國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類(lèi)，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類(lèi)產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類(lèi)和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專(zhuān)業(yè)化程度較低造成的。專(zhuān)業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

1.國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)?，一般?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門(mén)同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

2.國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太??；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

3.要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門(mén)、社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)，共同建立各類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶(hù)在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

5.加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車(chē)等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

6.積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專(zhuān)業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶(hù)服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷(xiāo)售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷(xiāo)售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專(zhuān)業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專(zhuān)業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)等方面進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平。另外，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

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