1當(dāng)前針灸臨床研究的主要問(wèn)題

針灸學(xué)是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是通過(guò)針灸的基本理論和醫(yī)生個(gè)人積累的臨床技能、經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐的[2]一門(mén)學(xué)科?，F(xiàn)在，針灸臨床仍然以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合高年資醫(yī)生或權(quán)威醫(yī)生的教導(dǎo)以及古籍中的記載為診斷、治療疾病的依據(jù)，即對(duì)醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)性比較強(qiáng)]。目前，隨機(jī)、雙盲、對(duì)照是公認(rèn)的臨床研究設(shè)計(jì)的基本原則，基于大量同質(zhì)性隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是臨床研究的最佳論證證據(jù)【4]。針灸療法雖然在臨床上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但其療效卻未能使全部學(xué)者信服。一定程度上是由于臨床研究缺乏科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，缺乏大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證。于金娜等通過(guò)分析，認(rèn)為由于針灸自身的特點(diǎn)和臨床研究的特殊性的原因，我國(guó)目前針灸l臨床研究質(zhì)量較低，尚不能提出足夠的證據(jù)來(lái)證明針灸的確切療效，大多數(shù)針灸臨床研究的設(shè)計(jì)和方法有待改進(jìn)。有學(xué)者]以循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)研究了《中國(guó)針灸》(1991—1998年)、《上海針灸雜志》(1983—1998年)以及《針灸臨床雜志》(1990—1999年)刊載的臨床研究性論文，其中包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)論文、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文等，并分析了RCT論文的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)3種雜志的RcT論文占臨床研究性論文的比率均不到2O，在檢索到的RCT文獻(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)其設(shè)計(jì)質(zhì)量存在如下問(wèn)題：①較多RCT論文僅在文獻(xiàn)中提到隨機(jī)分組而沒(méi)有敘述具體的隨機(jī)分組方法，極大的降低了論文的可信度；②盲法使用較少，雖然在臨床中，針灸無(wú)法實(shí)施真正雙盲，但是借鑒國(guó)外方法使用安慰針灸法，或者對(duì)結(jié)果測(cè)量者和試驗(yàn)評(píng)價(jià)者實(shí)施單盲則是可以做到的；③診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)不明確，療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)未采用金標(biāo)準(zhǔn)，妨礙了試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；④某些組間基線(xiàn)情況未進(jìn)行描述，組問(wèn)樣本數(shù)分配比例不合理，研究數(shù)據(jù)未經(jīng)規(guī)范的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，致使組間可比性和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性差，影響試驗(yàn)質(zhì)量；⑤數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用不當(dāng)，結(jié)論可信度低。這些因素嚴(yán)重影響了針灸臨床科研結(jié)果的內(nèi)在真實(shí)性(可信性)和外在真實(shí)性(推廣價(jià)值)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院也曾在一份總結(jié)報(bào)告中指出，針灸難人現(xiàn)代主流醫(yī)學(xué)就是由于“尚缺乏高質(zhì)量臨床療效的對(duì)比資料，以及進(jìn)一步理論上的研究-D]。

2循證醫(yī)學(xué)在針灸臨床研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2．1以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為核心的針灸療效評(píng)價(jià)的發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)在于找尋最佳的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，最佳證據(jù)來(lái)源于同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)【4]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，目前以國(guó)際考科藍(lán)協(xié)作網(wǎng)(Co—chraneCollaboration)制定的考科藍(lán)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(CochraneSys—tematicReview)最為嚴(yán)格。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)與臨床對(duì)照研究一樣，也是一種證據(jù)研究方法。它具有極嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審程序，其制作過(guò)程主要是在嚴(yán)格評(píng)價(jià)各種研究信息質(zhì)量的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量或定性的分析，并做出適當(dāng)結(jié)論。只有具備豐富的臨床流行病學(xué)知識(shí)，才能正確地完成此過(guò)程，才可能制作出高質(zhì)量的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)。筆者通過(guò)檢索2005—2011年考科藍(lán)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)(CoehraneDatebaseofSystematicReview)，得到與針灸相關(guān)的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文101篇，其中研究計(jì)劃書(shū)29篇，已經(jīng)完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)72篇。筆者對(duì)72篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要進(jìn)行閱讀分析，發(fā)現(xiàn)共有45篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了針灸(包括體針、電針、腕踝針、耳針、艾灸)作為主要介入因素治療相關(guān)疾病的臨床試驗(yàn)，并且從現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)看，相應(yīng)的針灸療法大多被指出沒(méi)有足夠的證據(jù)證明其療效，需要進(jìn)一步的研究。例如臨床中針灸對(duì)Bell’S麻痹有著較好的療效，但在針灸治療BellS麻痹的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，作者只納入了49篇進(jìn)行分析，涉及6個(gè)RCT試驗(yàn)、537名患者。作者在最后的結(jié)論中指出：由于納入的試驗(yàn)質(zhì)量較低，尚無(wú)法論證針灸對(duì)Bell’S麻痹的療效，尚需要更多的研究來(lái)證明EIO]。

2．2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的針灸臨床實(shí)踐的發(fā)展

【論文關(guān)鍵詞】中醫(yī);針灸推拿;中醫(yī)教育;技能

【論文摘要】在“努力發(fā)掘、加以提高”中，在“中西結(jié)合”聲里，在所謂的“中西并重”下，中醫(yī)藥表面似乎大發(fā)展、欣欣向榮，可實(shí)際呢？中醫(yī)針灸推拿危在旦夕！——處處遭排擠，業(yè)務(wù)范圍萎縮、治療病種越來(lái)越少，從業(yè)人員整體素質(zhì)不高，老中醫(yī)的東西絕大多數(shù)沒(méi)人繼承下來(lái)，新一代中醫(yī)的水平遠(yuǎn)不如前，水平大幅下滑；而中醫(yī)教育，“辛辛苦苦五十年，培養(yǎng)中醫(yī)掘墓人”！究其根源：①中醫(yī)發(fā)展之路不對(duì)；②民族虛無(wú)主義、民族自卑心在作怪；③蔑視傳統(tǒng)，迷信西方科學(xué)；④針推臨床喪失了中醫(yī)特色；⑤不重視基本理論、基本功，不強(qiáng)調(diào)臨床技能，使針推臨床療效大打折扣；⑥中醫(yī)教育西化，不強(qiáng)調(diào)言傳身教，輕技能、輕實(shí)踐；⑦中醫(yī)人才培養(yǎng)不重人品，不看智力因素；⑧不重師承、經(jīng)典、古籍；⑨科研不務(wù)實(shí)、西化、多驗(yàn)證。哪出路在何方？——①走自己的路，走純中醫(yī)之路；②大力宏揚(yáng)傳統(tǒng)文化，增強(qiáng)民族自信心，為中醫(yī)的繁榮提供文化的沃土；③消除迷信，尊重傳統(tǒng)，辨證的看待東西方文化；④打破分科限制，拓寬治療病種，四診合參，整體入手、辨證論治；⑤苦練望、聞、問(wèn)、切和辨證論治的能力以及針推基本技能；⑥改革針推教學(xué)方法，提倡“拜師學(xué)藝”、“秀才學(xué)醫(yī)”，按中醫(yī)傳統(tǒng)的授徒方法教學(xué)，重實(shí)踐技能；⑦強(qiáng)化中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)，深研中醫(yī)古籍，深入挖掘并全面繼承中醫(yī)的優(yōu)秀遺產(chǎn)；⑧多搞臨床科研，多從提高臨床療效、拓寬治療病種入手。這是我們從實(shí)踐中得出的初步體會(huì)，望全體中醫(yī)人攜起手來(lái)，大膽探索、奮勇開(kāi)拓，定能振興中醫(yī)、振興中華。

近幾年來(lái)，不論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，好像全世界都在大唱中醫(yī)藥發(fā)展之歌。君不見(jiàn)，大報(bào)小刊不斷報(bào)道：世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)“目前全世界約有40億人用中草藥和針灸推拿治病，預(yù)測(cè)今后5年至10年，全球中藥銷(xiāo)售額將高達(dá)2000億~3000億美元”；英、德等西方發(fā)達(dá)國(guó)家大搞針灸臨床科研，證實(shí)針灸除了心理治療外還有生理治療作用；外國(guó)學(xué)員蜂涌而至，多攻針灸推拿；還有，前衛(wèi)生部副部長(zhǎng)兼國(guó)家中醫(yī)藥管理局局長(zhǎng)佘靖曾在香港表示中藥現(xiàn)代化取得階段性成果，國(guó)家中醫(yī)藥管理局副局長(zhǎng)黃書(shū)亭在中國(guó)中藥協(xié)會(huì)第二屆會(huì)員代表大會(huì)上也指出我國(guó)中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢(shì)力強(qiáng)勁；還有“全軍中醫(yī)藥工作‘十五’以來(lái)成績(jī)斐然”,等等。似乎二十一世紀(jì)的到來(lái)已迅速帶來(lái)了中醫(yī)藥的復(fù)興與大發(fā)展，可事實(shí)卻遠(yuǎn)非這樣——在“努力發(fā)掘、加以提高”中，在“中西結(jié)合”聲里，在所謂的“中西并重”下，全國(guó)幾乎每個(gè)縣都辦了中醫(yī)院，可泱泱大國(guó)又有幾家中醫(yī)院不是西醫(yī)為主、中醫(yī)搭配呢？中醫(yī)隊(duì)伍，解放幾十年仍然和解放初期的30萬(wàn)人差不多，而西醫(yī)2000年就已達(dá)157萬(wàn)人；上面撥款，中醫(yī)院少得可憐，多不及西醫(yī)院的零頭。你看有如此“中西結(jié)合”、“中西并重”和“加以提高”的嗎？再看中醫(yī)教育，不少老中醫(yī)哀嘆：“辛辛苦苦五十年，培養(yǎng)中醫(yī)掘墓人”！時(shí)至今日，老中醫(yī)的東西絕大多數(shù)沒(méi)人繼承下來(lái)，隨著一大批老中醫(yī)的離世，許多中醫(yī)絕技都被帶進(jìn)了黃土。使新一代中醫(yī)的水平遠(yuǎn)不如老一輩，并且還一年比一年差；使現(xiàn)在確有真才實(shí)學(xué)、真正能解決問(wèn)題的中醫(yī)越來(lái)越少；使老百姓現(xiàn)已很難找到真正的好中醫(yī)了。

我市、我省是這樣！全國(guó)都是這樣！中醫(yī)危在旦夕！

這難怪我們中醫(yī)要申報(bào)世界文化遺產(chǎn)！這難怪人們?cè)絹?lái)越看不起中醫(yī)！難道我們就這樣聽(tīng)天由命、眼睜睜看著老祖宗留給我們的偉大遺產(chǎn)——中醫(yī)在我們手中消亡嗎？不！絕不能！我們要靜下心來(lái)，深入思考，認(rèn)真調(diào)查研究，找出其根源來(lái)，再對(duì)癥下藥，尋出中醫(yī)藥的前途。在此不談中藥質(zhì)量大幅下滑、中藥越來(lái)越西化、其現(xiàn)代化已誤入歧途；也不談許多中醫(yī)辯病不辯證、死套西醫(yī)生理與病理,中藥處方不遵四氣五味與歸經(jīng)、而把中藥現(xiàn)代藥理奉為圭皋，本文只就針灸推拿的現(xiàn)狀及其緣由和出路等情況作些探討，以求行家斧正。

1堪憂(yōu)的現(xiàn)狀

為了加強(qiáng)我院護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)，根據(jù)我院的實(shí)際情況，特補(bǔ)充制定各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃。

第一階段（畢業(yè)后1－5年或護(hù)士）

一、培訓(xùn)要求：

1、鞏固在校所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論及護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

2、初步掌握各科常見(jiàn)疾病的治療和護(hù)理，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，操作程序要達(dá)到規(guī)范化。

3、熟悉各班護(hù)理工作及各項(xiàng)常規(guī)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

男，55歲，中共黨員，市＊醫(yī)院盲人按摩師

同志早年因患急性青光眼致盲后自學(xué)了盲文，參加?xùn)|升醫(yī)院盲人按摩班學(xué)習(xí)，獲得北京針灸骨傷學(xué)院大專(zhuān)證書(shū)。他通過(guò)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和嫻熟的按摩手法，治好了數(shù)不清的患者，不但積累了醫(yī)治腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病、急性腰扭傷等病的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，而且不斷將臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐并升華為理論，其醫(yī)療學(xué)術(shù)論文多次在醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表，他撰寫(xiě)的論文《擦法推拿的探討》于被評(píng)為中華醫(yī)學(xué)優(yōu)秀科技成果一等獎(jiǎng)。在省盲人醫(yī)療人員職稱(chēng)評(píng)定工作中，同志獲得了主治按摩醫(yī)師資格。

同志在多年的工作中，堅(jiān)持把“誠(chéng)實(shí)守信”作為自己職業(yè)道德的“立足點(diǎn)”，有諾必踐，以誠(chéng)信的作風(fēng)取信于病人、同行和社會(huì)。每月前來(lái)該科就診的病人數(shù)量達(dá)4000多人次，優(yōu)質(zhì)服務(wù)讓絕大部分光顧過(guò)的病人成為了“回頭客”，形成了“忠實(shí)顧客群”。

盡自己的努力去關(guān)心他人、回報(bào)社會(huì)。1999年，他為踐行自己助殘扶貧的愿望，與科里13名盲人一道，帶著捐款和衣服，克服種種困難和不便，來(lái)到河源探訪(fǎng)當(dāng)?shù)氐拿と思彝?。在河源，“扶貧之旅”的成員深感“輸血”不如“造血”有效，于是，決定資助當(dāng)?shù)氐拿と说綄W(xué)習(xí)按摩，掌握一技之長(zhǎng)。當(dāng)年，就有5名河源盲人來(lái)到，接受為期半年的按摩學(xué)習(xí)，不但資助了她們的學(xué)費(fèi)、生活費(fèi)，安排她們住宿，還利用休息日，手把手地教她們學(xué)盲文。，當(dāng)“扶貧團(tuán)”一行再次來(lái)到河源時(shí)，他欣慰地發(fā)現(xiàn)“小學(xué)員”們大都脫貧致富了。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)

自1993年以來(lái)，先后榮獲“市職工生產(chǎn)操作能手”和“第二屆市杰出殘疾員工”提名獎(jiǎng)，榮獲市勞動(dòng)模范、市優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、市民政系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員稱(chēng)號(hào)，榮獲省民政系統(tǒng)先進(jìn)工作者、全國(guó)“勞動(dòng)榜樣”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，被評(píng)為省勞動(dòng)模范。

在年我本著“鞏固優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)步發(fā)展”的原則，在這一年來(lái)做了能上能下下幾點(diǎn)工作：

1、兼顧新廈、主樓，全院一盤(pán)棋，尤其在新廈抓操作規(guī)范，實(shí)現(xiàn)輸液反應(yīng)“零”突破；抓查對(duì)制度，全年查堵藥品質(zhì)量漏洞12例、一次性物品質(zhì)量漏洞29例。

2、配合股份制管理模式，抓護(hù)理質(zhì)量和優(yōu)秀服務(wù)，合理使用護(hù)工，保證患者基礎(chǔ)護(hù)理到位率；強(qiáng)調(diào)病區(qū)環(huán)境管理，徹底杜絕了針灸科環(huán)境臟、亂、差，尿墊至處晾曬的問(wèn)題。

3、從業(yè)務(wù)技能、管理理論等方面強(qiáng)化新廈年輕護(hù)士長(zhǎng)的培訓(xùn)，使她們盡快成熟，成為管理骨干。今年通過(guò)考核評(píng)議，5名副護(hù)士長(zhǎng)轉(zhuǎn)正、3名被提升為病區(qū)副護(hù)士長(zhǎng)。

4、加大對(duì)外宣傳力度，今年主持策劃了“5.12護(hù)士節(jié)“大型慶典活動(dòng)，得到市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理界專(zhuān)家同行的贊譽(yù)；積極開(kāi)拓杏苑報(bào)、每日新報(bào)、天津日?qǐng)?bào)、天津電臺(tái)、電視臺(tái)等多種媒體的宣傳空間，通過(guò)健康教育、事跡報(bào)告會(huì)、作品展示會(huì)等形式表現(xiàn)護(hù)士的辛勤工作和愛(ài)心奉獻(xiàn)。

5、注重在職職工繼續(xù)教育，舉辦院級(jí)講座普及面達(dá)90%以上；開(kāi)辦新分配職工、新調(diào)入職工中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)班；完成護(hù)理人員年度理論及操作考核，合格率達(dá)97.9%。抓護(hù)士素質(zhì)教育方面開(kāi)展“尊重生命、關(guān)愛(ài)患者“教育，倡導(dǎo)多項(xiàng)捐贈(zèng)活動(dòng)，向血液科、心外科等患者獻(xiàn)愛(ài)心。